循環器 Physical Boot Camp 2019【キャンセル待ち申し込み】

循環器 Physical Boot Camp in Kobe 2019【キャンセル待ち申し込み】

下記のフォームより必要事項をご入力のうえ送信してください。

    お名前(必須)

    ふりがな(必須)

    所属機関(必須)

    職種(必須)


    ※職種「その他」を選んだ方はこちらにご記入下さい。

    専門(必須)


    ※専門「その他」を選んだ方はこちらにご記入下さい。

    性別

    年齢

    お住いの住所
    都道府県(必須)

    市区町村・番地建物(必須)

    メールアドレス(必須)

    メールアドレス(再入力)

    ご連絡先電話番号 (必須)

    循環器 Physical Boot Camp in Kobe 2019の開催を知ったきっかけ(必須)


    ※きっかけ「その他」を選んだ方はこちらにご記入下さい。

    【宿泊に関するご確認】

    西明石キャッスルプラザの宿泊希望(1泊7,000円)

    希望する希望しない

    【懇親会に関するご確認】

    講習会終了後の懇親会希望(参加費は後日、事務局よりご案内)

    参加する参加しない

    【駐車場の使用と西明石駅までの送迎に関するご確認】

    駐車場の使用を希望

    希望する希望しない

    9月21日13:30(予定) 西明石駅→みどり病院

    希望する希望しない

    9月22日13:00(予定) みどり病院→西明石駅
    希望する希望しない

    【参加者相互での診察に関する意思確認】(必須)

    本ワークショップでは受講者相互でⅡ音の聴取、頸静脈の観察をします。

    参加者相互での頸部の診察、胸骨左縁第3ないし4肋間の聴診に同意いただけますか?同意する

    メッセージ