下記のフォームより必要事項をご入力のうえ送信してください。
お名前(必須)
ふりがな(必須)
所属機関(必須)
職種(必須)
選択して下さい医師診療看護師看護師研修医ソノグラファー学生その他
※職種「その他」を選んだ方はこちらにご記入下さい。
専門(必須)
選択して下さい循環器内科心臓血管外科麻酔科その他
※専門「その他」を選んだ方はこちらにご記入下さい。
性別
男女
年齢
お住いの住所 都道府県(必須)
市区町村・番地建物(必須)
メールアドレス(必須)
メールアドレス(再入力)
ご連絡先電話番号 (必須)
循環器 Physical Boot Camp in Kobe 2019の開催を知ったきっかけ(必須)
選択して下さいHPFacebook知人の紹介E-mail告知その他
※きっかけ「その他」を選んだ方はこちらにご記入下さい。
【宿泊に関するご確認】
西明石キャッスルプラザの宿泊希望(1泊7,000円)
希望する希望しない
【懇親会に関するご確認】
講習会終了後の懇親会希望(参加費は後日、事務局よりご案内)
参加する参加しない
【駐車場の使用と西明石駅までの送迎に関するご確認】
駐車場の使用を希望
9月21日13:30(予定) 西明石駅→みどり病院
9月22日13:00(予定) みどり病院→西明石駅 希望する希望しない
【参加者相互での診察に関する意思確認】(必須)
本ワークショップでは受講者相互でⅡ音の聴取、頸静脈の観察をします。
参加者相互での頸部の診察、胸骨左縁第3ないし4肋間の聴診に同意いただけますか?同意する
メッセージ
Δ